het centrum voor leerstoornissen

Gelieve onderstaand formulier in te vullen. Het boekje van "Kind en gezin" kan je hierbij helpen.

Deze pagina kan tijdelijk niet meer naar ons verzonden worden. Wij excuseren ons voor dit ongemak.

Mochten er onduidelijkheden zijn, dan kan je deze gerust overslaan, tijdens het onderzoek nemen we samen de lijst nog door ! (wenst u meer informatie over het onderzoek, kan u hier op klikken)

Informatie over je zoon of dochter

Naam zoon of dochter :

Geboortedatum :

(vb 25/06/1996)

Leeftijd in jaar en maanden :

jaar en maand(en)

Leerjaar of groep:

Geslacht :

M V

Welke leerproblemen lijkt uw zoon of dochter op school te hebben. En aan wat merkt u dit
(commentaar van de leerkracht, mindere punten, trager op bepaalde vlakken , ....):

Informatie over de ouders

Naam en voornaam papa :

Geboortedatum :

(vb 02/10/1981 )

Beroep :

Naam en voornaam mama :

Geboortedatum :

(vb 13/02/1981)

Beroep :

Adres:

Telefoonnummer :

Zwangerschap: het boekje van kind en gezin kan hierbij een hulp zijn

Waren er verwikkelingen tijdens de zwangerschap:

Geboorte:

Mijn zoon/dochter is geboren, met

Is je dochter of zoon met een keizersnede geboren : nee ja

Geboortegewicht:

gram

Geboortelengte:

centimeters

Ademhaling:

Apgar-score:
(zie boekje Kind en Gezin)

eerste meting :	op 10
tweede meting :	op 10

Ontwikkeling:

Vanaf wanneer liep je dochter of zoon: maanden

Wanneer noteer je de eerste woordjes: maanden

Heeft je dochter of zoon lang onverstaanbaar gepraat: nee ja

Tot welke leeftijd was de spraak onduidelijk: maanden

Medische verwikkelingen:

Heeft uw zoon of dochter neurologische verwikkelingen gehad zoals :

hersenschudding
epileptische aanvallen
andere :

wanneer:
wanneer:
wanneer:

Heeft uw zoon of dochter neus-keel-oorafwijkingen gehad zoals :

buisjes
oorontstekingen
andere :

wanneer:
wanneer:
wanneer:

Heeft uw zoon of dochter ooit oogafwijkingen gehad :

Heeft uw zoon of dochter astma :

nee ja

Heeft uw zoon of dochter een allergie :

nee ja

indien ja, welke ?

Erfelijkheid:

Wie is linkshandig in de familie :

Wie heeft leerstoornissen in de familie :

Hospitalisatie:

Heeft je zoon of dochter in het ziekenhuis gelegen:

nee ja , indien ja, waarom ?

socio-educatief:

oppas van het kind gebeurt door :

spreekt men thuis meestal:

Nederlands

Dialect

andere:

kleuterklas:

sociale ontwikkeling :

motorische ontwikkeling :

concentratie :

schoolrijpheidstest :

lager onderwijs:

sociale ontwikkeling :

motorische ontwikkeling :

concentratie :

Slapen:

begintijd :

Eindtijd :

slaapproblemen :

Eten:

variabel selectief

TV/PC gebruik:

hoeveel uur tv per dag :

hoeveel uur pc per dag :

Hobby's:

Welke hobby's heeft uw zoon of dochter en hoevaak doet hij/zij deze per week :

varia:

Als u nog informatie hebt die misschien bruikbaar is :