het centrum voor leerstoornissen

Tijdens het vraaggesprek worden volgende vragen gesteld:

Informatie over je zoon of dochter

Naam zoon of dochter :

Geboortedatum :

(vb 25/06/1996)

Leeftijd in jaar en maanden :

jaar en maand(en)

Leerjaar of groep:

Geslacht :

M V

Welke leerproblemen lijkt uw zoon of dochter op school te hebben. En aan wat merkt u dit
(commentaar van de leerkracht, mindere punten, trager op bepaalde vlakken , ....):

Informatie over de ouders

Naam en voornaam papa :

Geboortedatum :

(vb 02/10/1981 )

Beroep :

Naam en voornaam mama :

Geboortedatum :

(vb 13/02/1981)

Beroep :

Adres:

Telefoonnummer :

Zwangerschap: het boekje van kind en gezin kan hierbij een hulp zijn

Waren er verwikkelingen tijdens de zwangerschap:

Geboorte:

Mijn zoon/dochter is geboren, met

Is je dochter of zoon met een keizersnede geboren : nee ja

Geboortegewicht:

gram

Geboortelengte:

centimeters

Ademhaling:

Apgar-score:
(zie boekje Kind en Gezin)

eerste meting :	op 10
tweede meting :	op 10

Ontwikkeling:

Vanaf wanneer liep je dochter of zoon: maanden

Wanneer noteer je de eerste woordjes: maanden

Heeft je dochter of zoon lang onverstaanbaar gepraat: nee ja

Tot welke leeftijd was de spraak onduidelijk: maanden

Medische verwikkelingen:

Heeft uw zoon of dochter neurologische verwikkelingen gehad zoals :

hersenschudding
epileptische aanvallen
andere :

wanneer:
wanneer:
wanneer:

Heeft uw zoon of dochter neus-keel-oorafwijkingen gehad zoals :

buisjes
oorontstekingen
andere :

wanneer:
wanneer:
wanneer:

Heeft uw zoon of dochter ooit oogafwijkingen gehad :

Heeft uw zoon of dochter astma :

nee ja

Heeft uw zoon of dochter een allergie :

nee ja

indien ja, welke ?

Erfelijkheid:

Wie is linkshandig in de familie :

Wie heeft leerstoornissen in de familie :

Hospitalisatie:

Heeft je zoon of dochter in het ziekenhuis gelegen:

nee ja , indien ja, waarom ?

socio-educatief:

oppas van het kind gebeurt door :

spreekt men thuis meestal:

Nederlands

Dialect

andere:

kleuterklas:

sociale ontwikkeling :

motorische ontwikkeling :

concentratie :

schoolrijpheidstest :

lager onderwijs:

sociale ontwikkeling :

motorische ontwikkeling :

concentratie :

Slapen:

begintijd :

Eindtijd :

slaapproblemen :

Eten:

variabel selectief

TV/PC gebruik:

hoeveel uur tv per dag :

hoeveel uur pc per dag :

Hobby's:

Welke hobby's heeft uw zoon of dochter en hoevaak doet hij/zij deze per week :

varia:

Als u nog informatie hebt die misschien bruikbaar is :